„Bei allen Beteiligten muss ein Umdenken einsetzen“

Die Gesundheitsausgaben in Deutschland steigen seit Jahren, mit jährlich mehr als 4700 Euro pro Kopf liegen sie höher als in fast jedem anderen Land der Welt. Auch wächst Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP) stetig und liegt bei mehr als elf Prozent. Jeder Reformansatz für das Gesundheitswesen wird im Lichte dieser Entwicklung betrachtet werden. Folgerichtig hat sich das fünfte Think Lab der Initiative „Neustart! Reformwerkstatt für unser Gesundheitswesen“ mit der Finanzierung des Gesundheitssystems befasst. Die Robert Bosch Stiftung lud dazu Expert:innen am 3. und 4. September nach Berlin ein. 

In Deutschland wird zu oft im Krankenhaus behandelt 

Professor Dr. Jonas Schreyögg, der im Center for Health Economics an der Universität Hamburg Management im Gesundheitswesen lehrt, skizzierte in seinem Video-Impulsreferat einige der Herausforderungen. Zum Beispiel: „In Deutschland werden viele ambulant erbringbare Leistungen stationär erbracht“, sagte Schreyögg. Das führe zu vergleichsweise hohen Kosten und zu hohem Personalaufwand. Eine Konzentration und Umwandlung stationärer Kapazitäten sei notwendig, müsse aber nicht zu einer schlechteren Versorgung führen. Denn viele kleine Krankenhäuser hätten erhebliche Qualitätsprobleme – gerade bei Notfallindikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Allerdings müssten wir wegkommen von der reinen Schließungsdiskussion.

„Studien weisen nach, dass eine Behandlung in einem Krankenhaus mit höheren Behandlungszahlen die Überlebenswahrscheinlichkeit trotz weiterer Wege erhöht“, sagte Schreyögg. Es gehe oftmals nicht um Krankenhausschließungen, sondern um eine Modernisierung und Restrukturierung der gesamten Versorgungslandschaft. „Bei allen Beteiligten muss ein Umdenken einsetzen.“ Die Versorgung auf dem Land könne zum Beispiel wie in anderen Ländern mittels kommunaler Versorgungszentren als Intermediär zwischen ambulanter und stationärer Versorgung verbessert werden und so eine wohnortnahe Versorgung ermöglichen. 

Auch Prof. Dr. med. Reinhard Busse, Experte für Management im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin, sieht die hohe Krankenhausdichte und die vielen stationären Behandlungen in Deutschland kritisch. Die Krankenhausvergütung müsse stärker als bisher an Qualitätsstandards gekoppelt werden. „Wenn ein Krankenhaus keine Stroke Unit hat, sollte es auch kein Geld für die Behandlung von Schlaganfallpatienten erhalten“, sagte Busse. 

Gefordert ist Mut, neue Dinge auszuprobieren

Prof. Dr. Boris Augurzky, Leiter des Kompetenzbereichs Gesundheit am RWI Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung in Essen, spricht sich für einen Systemwechsel bei der Finanzierung des Gesundheitssystems aus. Regionalbudgets, so genannte Capitation-Modelle (pauschale Vergütung pro versicherter Person), könnten eine gute Alternative sein, um Gesundheitsversorgung effizienter zu gestalten, ohne dass dabei die Versorgungsqualität leide. Eine Studie der Stiftung Münch, dessen Vorstandsvorsitzender Augurzky ist, hat Capitation-Modelle in verschiedenen Ländern untersucht. Zwar sei keines der untersuchten Modelle in Spanien, der Schweiz, den USA und Peru direkt auf Deutschland übertragbar, dennoch könne man daraus Lehren ziehen. „Regionalbudgets können Sektorengrenzen überwinden, die Koordination der Patientenversorgung verbessern und zu einer spürbaren Kostenreduktion führen“, sagte Augurzky. „Damit das gelingt, ist Mut gefordert, neue Dinge auszuprobieren, statt nur bestehende Systeme in kleinen Schritten hier und da ein wenig zu verändern.“

Anreizmechanismen müssen stärker auf die Ergebnisqualität ausgerichtet werden 

„Die Gesundheitsausgaben in Deutschland steigen seit Jahren schneller als das BIP und die Löhne – das ist auf Dauer nicht nachhaltig“, warnt Dr. Zun-Gon Kim, Partner bei der Boston Consulting Group. Der von ihm vorgestellte „Value Based Healthcare“ Ansatz könne dazu beitragen, die Kosten in den Griff zu bekommen. Dabei stehe nicht die einzelne Leistung im Vordergrund. „Wir müssen im Blick haben, welche Kosten auf dem gesamten Patientenweg – von der ambulanten Erstversorgung über den stationären Aufenthalt und Rehabilitationsmaßnahmen bis zur Nachversorgung – entstehen“, sagte Kim. Ein Reformansatz müsse es sein, die Anreizmechanismen im Gesundheitssystem auf die Ergebnisqualität für die Patient:innen auszurichten. In einigen Vorzeigefällen funktioniere dies bereits sehr gut, etwa in der auf Prostatakrebs-Behandlung spezialisierten Hamburger Martini-Klinik. Dort stehe nicht die Operation im Fokus. Man kümmere sich auch um Nachsorge, Anschlussbehandlung, sowie psychologische Betreuung und erhebe seit mehr als 20 Jahren Daten, um die Heilungschancen zu erhöhen. 

Digitalisierung eröffnet viele Chancen für die Gesundheitsversorgung

„Technologie, allen voran Digitalisierung, aber auch moderne und vor allem zielgerichtete Diagnostik, kann ein Katalysator für innovative Präventionsprojekte sein“, sagte Sascha Mundstein, der das Start-up „Health Impact Transfer“ vorstellte. Bislang werde zu viel in „Reparaturmedizin“ investiert, zu wenig in Prävention. Dabei lasse sich durch gezieltes Screening von Risiken eine Menge Geld sparen. Beispiel Schwangerschaft: Sind werdende Mütter mit einem bestimmten Keim infiziert, erhöht das die Frühgeburtenrate enorm. Health Impact Transfer wolle in Wien tausende Schwangere testen und so hunderte Frühgeburten verhindern. „Damit können wir bis zu 40 Millionen Euro einsparen", sagte Mundstein. Kostensparende Präventionsmodelle wie dieses Beispiel könne man mit sogenannten Social Impact Bonds finanzieren, bei denen Anlegende am Einsparergebnis mitverdienen. 

Auch Lina Behrens von Flying Health sieht in digitalen Anwendungen für die Gesundheitsversorgung viele Chancen. „Die digitalen Gesundheitslösungen, die wir unterstützen, stellen den Patienten in den Mittelpunkt – stets mit dem Ziel, durch Anwendung innovativer Technologien für alle Teilnehmer einen wertvollen Mehrwert in der Versorgung zu leisten.“ Die Coronakrise habe die Telemedizin auch bei vielen zuvor zweifelnden Personen populärer gemacht und sei ein Beschleuniger der Digitalisierung in der Gesundheitsversorgung. Ein Beispiel für ein vielversprechendes digitales Geschäftsmodell sei HelloBetter. Das Start-up entwickelt und vertreibt Onlinetrainings, die ein besseres psychisches Wohlbefinden fördern – 32 randomisierte klinische Studien haben den Nachweis für die Wirksamkeit der Onlinetrainings erbracht.

Jeder Reformschritt braucht Aufklärungsarbeit 

Auf die Positionen der Expert:innen folgte die Herausforderung, aus den unterschiedlichen Ansätzen gemeinsame Vorschläge für die zukünftige Finanzierung der Gesundheitsversorgung zu entwickeln. Dabei galt es auch, die bisher entwickelten Ideen der Bürger:innen zu berücksichtigen. Erste Vorschläge der drei Arbeitsgruppen: 

• Alle Bürger:innen werden in eine solidarische Krankenversicherung einbezogen. Die bisherigen privaten Krankenkassen gehen in der Kasse für alle auf. 
• Da Digitalisierung nicht automatisch zur Kostenreduktion im Gesundheitssektor führt, wird die dafür notwendige Investitionsbereitschaft durch Anreizsysteme wie ein innovationsförderndes, modulares Vergütungssystem unterstützt. 
• Einführung eines morbiditätsorientierten Regionalbudgets sowie einer integrierten, Sektoren übergreifenden und gestuften Bedarfsplanung. 

Die Ansätze der Arbeitsgruppen werden in den nächsten Monaten im folgenden Think Lab zum Thema „Governance“ aufgegriffen. Einen wichtigen Hinweis gaben die Experrt:innen dem nächsten Think Lab bereits mit auf den Weg: Unabdingbar sei es, bei allen Vorschlägen die Bürger:innen mitzunehmen: „Wir brauchen eine massive Aufklärungsarbeit über Sinn und Zweck der verschiedenen Reformvorschläge.“